אומנם כבר כתבתי בעבר על הסוגיה אך התבקשתי להרחיב היום בעיקר על זכויות של מבוטח בביטוח חיים ולהתייחס לסוגיה של אובדן כושר עבודה אצל המבוטח בביטוח חיים. כיצד הוא יכול לקבל את הפיצוי הכספי שלו מכוח הפוליסה כאשר נתקל בסירוב עיקש מצד חברת הביטוח?!
החלטתי להיענות לבקשות ולכתוב בקצרה ולעניין כמה שניתן אודות הסוגיה, מקווה שאצליח להעביר את המסר בצורה פשוטה וקלה להבנה.
אני מודע לעובדה כי לא קל לאזרח להתנהל מול חברת הביטוח במיוחד כאשר רוצה האזרח או בני משפחתו/ מוטבים לקבל כספים מחברת הביטוח כאשר מדובר בביטוח חיים.
כי משום מה במקרה הביטוח עליו ארחיב בהמשך – מתחילה חברת הביטוח במעמד זה ולא טרם מועד חתימת ההצטרפות או התשלומים השותפים של המבוטח לחברת הביטוח (פרמיות) לשאול שאלות נוספות את המבוטח או העיזבון / המוטב ⇐ לחקור ולהתעכב עם הפיצוי.
יתרה מזה גם לעו״ד ההתנהלות מול חברת הביטוח מציבה לא מעט אתגרים משפטים.
במיוחד כאשר מדובר בביטוח חיים המזכה את המבוטח או בני שמפחתו בסכומי כסף גדולים, כי אז פתאום חסר מסמך כזה או אחר או עולות טענות כי המבוטח הסתיר מידע כזה או אחר מחברת הביטוח ולכן אינו זכאי למשל לפיצוי כספי בשל אובדן כושר עבודה.
♠ יש מה לעשות על מנת לקבל את הפיצוי הכספי מכוח פוליסת ביטוח חיים. היום אני אדבר על הפתרון שאני מציע למבוטח או בני משפחתו בהתנהלות מול חברת הביטוח.
4 סוגי קשים שבדרך כלל נתקל בהם המבוטח או בני משפחתו כאשר רוצים הם לקבל כספים המגעים להם מכוח פוליסת ביטוח חיים.
♦ חברת הביטוח יכולה לטעון כי המבוטח בביטוח חיים לא שילם את התשלומים החודשים (פרמיות) או החסיר מספר תשלומים חודשים או לא שילם אותם במועד כסדרם ולכן היא דוחה את התביעה לתשלום פיצוים למבוטח או בני משפחתו / המוטבים.
◊ חברת הביטוח יכולה לטעון כי הנזק גוף הנטען על ידי המבוטח הוא לא מכוסה על ידי הביטוח או לא מוכר על ידי חברת הביטוח או צריך לעבור בדיקות נוספות על מנת להוכיח את הנזק הנטען או בכלל הנזק לא היה מלכתחילה ולכן מקרה הביטוח לא מתקיים.
♦ חברת הביטוח יכולה לטעון כי המבוטח הסתיר פרטים אודות מצבו הבריאותי טרם חתם על הפוליסה ולכן מנע מחברת הביטוח להחליט בצורה נכונה ושקולה האם להתקשר איתו בהסכם ובאיזה תנאים ועלויות.
הסתרת מצב רפואי קודם הוא המקרה שהיום אני ארחיב עליו וגם בכוונה אקח את הסוגיה לנקודת הקיצון כאשר אדבר על תקופת ביניים – בתקופה שבין חתימתו של המבוטח על הצעה לביטוח ומתן הצהרת בריאות על ידו, לבין מועד כריתת חוזה הביטוח. מה קורה אם בשליו זה מצבו הבריאותי של האזרח מחמיר – האם צריך הוא לעדכן את חברת הביטוח ואם לא אדכן בהחמרת מצב בריאותי… האם חברת הביטוח יכולה לפסול את הפוליסה ראטרואקיבית בעתיד.
◊ הדובדבן – חברת הביטוח לא מוצאת את הפוליסה הספיציפית של המבוטח שהוא חתום עליה, או מעכבת את המצאת הפוליסה ובמצב שכזה בני משפחתו של המבוטח למעשה לא יודעים מה הוא הפיצוי הכספי שמגיע להם מכוח הסכם הביטוח. ולרגע אסור לשכוח כי בסופו של דבר מדובר בהסכם אינוידואלי שנמשתנה ממבטוח למבטוח ולכן אתם רוצים לראות את החתימה של בין המשפחה שלכם על הפוליסה.
כמובן שיש עוד סיבות ודרכים להקשות על המבוטח או בני משפחתו לקבל את הזכויות שלהם מכוח הפוליסה כגון התישנות, חוסר תול מובהק, כוונת מרמה ועוד…
תביעה לחברת הביטוח בשל אובדן כושר עבודה
על מנת להמחיש את הבעיה אספר על מקרה אמיתי של ניזוק המבוטח בביטוח חיים עם רכיב של אובדן כושר עבודה שנתקל בסירוב מצד חברת הביטוח לשלם לו את המגיע לו מכוח הסכם הפוליסה.
הניזוק נאלץ לפנות לבית המשפט ורק בזכות התערבות שיפוטית קיבל את הפיצוי הכספי המגיע לו מכוח הסכם הפוליסה.
אני רק אציין כי במקרה הנ״ל הניזוק שילם חודש בחודשו את התלשומים החודשים לחברת הביטוח (פרמיות) ועדין בזמן אמת נתקל בסירוב.
מי שלא יודע חברת הביטוח כאשר היא מציע לאזרח לרכוש פוליסת ביטוח חיים מחתימה אותו בין היתר על הצהרת בריאות – במקום זה צריך האזרח הרוצה לרכוש פולסיסת ביטוח חובה לחשוף את כל האמת על מצבו הבריאותי על מנת שחברת הביטוח תחליט אם היא רוצה לבטח אותו ובאיזה תנאים ועלויות.
בחתימה על טופס הצהרת הבראיות מתחילות הבעיות של האזרח כאשר הוא רוצה בעתיד לבקש פיצוי מכוח הופליסה ברכיב של אובדן כושר עבודה !
למה אתם שואלים ? מהסיבה המאוד פשוטה כי לא פעם חברת הביטוח טוענת כי האזרח הסתיר בעיות רפואיות שמנעו מחברת הביטוח לקבל החלטה מושכלת בייחס לאזרח המתעניין לרכוש פוליסת ביטוח חובה.
מתי טוענת חברת הביטוח טענה זו ? לא פעם טענה זו עולה רק כאשר האזרח כבר שילם תקופה ארוכה לחברת הביטוח בעבור פוליסת ביטוח החיים עם רכיב אובדן כושר עבודה.
ומה חמור כל כך בזה ? כי ברגע האמת למשל במקרה של תאונה / מחלה כאשר רוצה המבוטח או בני משפחתו המוטבים לקבל כספים מחברת הביטוח, טוענת חברת הביטוח שהאזרח הסתיר מידע בייחס למצבו הרפואי ולכן הוא לא זכאי לכספים.
חברת הביטוח מסרבת לשלם פיצוי כספי בשל אובדן כושר מכוח פוליסת ביטוח חיים
בית המשפט כבר התייחס לסוגיה בעניין – האם מוטלת על מבוטח חובה לעדכן את המבטח בדבר שינוי במצבו הרפואי בתקופה שבין חתימתו על הצעה לביטוח ומתן הצהרת בריאות על ידו, לבין מועד כריתת חוזה הביטוח שנקרא לה תקופת הביניים, מקום בו מדובר בביטוח חיים, תאונה, מחלה או נכות.
במקרה האמיתי שלפנינו שנדון בבית המשפט הצהיר האזרח בטופס הצהרת הבריאות כי סבל מכיב קיבה בעבר, אולם דובר במקרה חד פעמי והוא טופל והבריא.
כחודש וחצי לאחר מועד מתן ההצהרה לחברת הביטוח בעניין מצבו הבריאותי, אושפז האזרח בבית חולים עקב כאבי בטן ובחילות, על רקע אירוע של חסימת מעי דק.
לאחר שחרורו מבית החולים, אובחן האזרח כחולה במחלת קרון לאחר גילוי המחלה המשיך המבקש לעבוד כמכונאי רכב עוד מספר שנים בודדות.
כאשר החריפה המחלה נקבעה לו דרגת אי כושר עבודה בשיעור של 75% שזיכתה אותו בקצבת נכות מלאה בשיעור 100% מן המוסד לביטוח לאומי.
האזרח חדל לעבוד ופנה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.
חברת הביטוח דחתה את דרישת האזרח לתשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה בטענה שלא גילה לה עובדות מהותיות וחיוניות לעצם הסכמתה לבטחו. חברת הביטוח הודיעה לאזרח כי עקב כך, היא "מבטלת את הפוליסה מתחילתה".
אקצר את סיפור המקרה הנ״ל ואסביר כי בעצם חברת הביטוח טענה כי האזרח הפר בין היתר את חובת הגילוי היזום המוטלת עליו בתקופה שבין מועד החתימה על ההצהרה לבין מועד תחילת הביטוח.
בית המשפט קבע כי מגיע למובטח לקבל כספים בשל אובדן כושר עבודה מכוח פוליסת הביטוח.
בית המשפט קבע אחרת כאשר אמר כי מגיע לאזרח לקבל את הכספים מכוח פוליסת ביטוח החיים ברכיב של אובדן כושר עבודה.
בין היתר קבע בית המשפט כי נוכח העובדה כי חלפו למעלה מחודש ומחצה מאז שחתם האזרח על הצעת הביטוח וענה על השאלות שהוצגו לו על ידי חברת הביטוח במסגרת הצהרת הבריאות לבין האישפוז בבית החולים.
לאור זמנים אלה אמר בית המשפט כי חברת הביטוח לא עמדה בנטל הרובץ לפתחה להוכיח כוונת מרמה מצד האזרח.
יש להדגיש כי המקרה הנ״ל החיל עובדות ופרטים נוספים שנכון להיום לא מצאתי לנכון להרחיב עליהם. מטרתי הייתה להראות כי גם כאשר חברת הביטוח מסרבת להכיר בזכות של המבוטח בפיצוי כספי, במקרים מסוימים יש מה לעשות כמובן לאחר בדיקה מעמיקה של כל מקרה ומקרה לגופו.
מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם כספים למבוטח בשל אובדן כושר עבודה ?
בקצרה נוכח העובדה כי כל מקרה ביטוח יש לבחון לגופו, אומר כי לא כל פעם טענת מרמה או הסתרת פרטים באשר למצב הרפואי מצד האזרח יכולה לשמש לחברת הביטוח ככלי להמנעות מלעמוד בהתחיבות שלה מכוח הסכם הביטוח.
בנוסף אסביר כי במקרים מסוימים נכון לנהל מו״מ מול חברת הביטוח באשר לגובה הפיצוי כספי נוכח העובדה כי יש יתרון בקבלת הכספים בלי לנהל מערכה משפטית ארוכה ומתישה.
[wpforms id="138" title="true" description="true"]