קטיעת גפיים בשל תאונת דרכים שמוכרת כתאונת עבודה | חובת מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי וקופת חולים

היום בחרתי לכתוב על מקרה מצער מאוד שבו ניזוק נפגע בשני רגליו אשר נקטעו בתאונת דרכים שבפועל היא תאונת עבודה נוכח העובדה כי הניזוק נפגע במהלך עבודתו – התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

בבית המשפט נדון המקרה של הניזוק שנפגע קשות בתאונה. כתוצאה מהתאונה, שתי גפיו התחתונות נקטעו מתחת לברך. עקב שבר בחוליות הצוואריות ותזוזתן, נגרם לחץ על חוט השדרה, וכתוצאה מכך נגרמו לתובע שיתוק בארבע גפיו, וכן אי שליטה על הסוגרים. נכותו היא בשיעור 100% לצמיתות. מומחה מטעם בית המשפט קבע – קיצור תוחלת חיים בשיעור של 15-10%, אשר מתבטא בקיצור של שלוש שנים וששה חודשים.

בנוסף ננסה להבין האם יש חובה למצות זכויות מול ביטוח לאומי וקופת חולים כאשר מדברים אנחנו על ניזוק בתאונת דרכים ו/או עבודה אשר נגרמה לו נכות קשה כמו קטיעת גפיים למשל, מה קורה כאשר הניזוק בוחר שלא לנצל את הזכויות שלו מכוח החוק, האם זה עלול לפגוע לו בפיצוי הכספי שיקבל מחברת הביטוח ?

קטיעת גפיים בשל תאונת דרכים

פיצוי כספי בעקבות קטיעת גפיים בשל תאונה

בחרתי להתמקד בסוגיה חשובה המשליכה ישירות על גובה הפיצוי הכספי המגיעה לניזוק בעקבות תאונת דרכים ו/או עבודה והיא פיצוי בגין הוצאות ריפוי, החלמה ושיקום.

האם בית המשפט צריך להפחית מהפיצוי הכספי שמגיע לניזוק בעקבות תאונה שעבר נוכח הזכות לקבל מכוח החוק כנפגע תאונת עבודה גמלאות בעין דהיינו תגמול המשולם לאדם או לזכאים בגינו כגון ריפוי שיקום והחלמה ? 

בנוסף האם כאשר מדובר בתאונת דרכים שהיא תאונת עבודה והעובד סבל מקטיעת רגליים שהתרחשה בזמן עבודה, האם מכסה קופת חולים את ההוצאות הטיפול הרפואי בבית, ואם כן מהו גובה התשלום בפועל ?

מעניין לציין כי במקרה לעיל כאשר ניזוק העובד בשני הגפים שלו, טענה חברת הביטוח כי הכן יש להפחית בפיצוי הכספי ולו בשל העובדה כי אין הצדקה לפיצוי הניזוק בתאונת עבודה בגין אותו סיעוד ושירותים שהוא זכאי לקבלם ללא תשלום מהמוסד או מקופת חולים הפועלת עבורו או מטעמו.

זכויות נפגע בתאונת דרכים שהיא תאונת עבודה – ביטוח לאומי

על מנת להבין את הטענה של חברת הביטוח באשר להפחתת הפיצוי הכספי המגיע לניזוק שסבל מקטיעת רגלים בשל תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה צריך להבין את הוראות החוק.

בית המשפט קבע כדלקמן:

כל נפגע בתאונת עבודה זכאי לריפוי, החלמה ושיקום רפואי במידה ובאופן אשר נקבעו בתקנות ובהוראות המוסד שניתנו במסגרת התקנות ואושרו בידי השר ופורסמו בדרך שהורה סעיפים 87 ו88- לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה1995.

התקנות החלות בעניין זה הן תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח1968.

את הריפוי, ההחלמה והשיקום הרפואי רשאי המוסד ליתן גם באמצעות גוף אשר הוסמך כשירות רפואי, כאמור בסעיף 89(א) לחוק. קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים העבריים בארץ ישראל (להלן: קופת חולים) הוכרה כשירות רפואי כזה. הזכויות והחובות ההדדיות בין המוסד לבין הגוף באמצעותו מסופקות גימלאות (קופת חולים בענייננו), ייקבעו, כאמור בסעיף 91 לחוק, בהסכם שאישר השר, במידה והשר לא קבע אותם בתקנות. הסכם כזה נחתם בין המוסד לבין קופת חולים ב7.6.90- (נ21/) והעתק שלו הוצג בפני בית המשפט (להלן: ההסכם). על פי המותנה בהסכם, על קופת חולים לספק לנפגע תאונת עבודה (מקבל השירות) את כל השירותים המפורטים בתקנות. התקנות מגדירות מהו "טיפול רפואי", ועל פי ההגדרה הוא כולל גם החלמה ושיקום רפואי. בסעיפים 5 ו6- להסכם נקבע כדלקמן:

 

5.

א.

היו הרופא המטפל במישרין במקבל השרות או המוסד, בדיעה שמקבל השרות זקוק לאישפוז ומקבל השרות ומשפחתו הסכימו לקבל השירותים הרפואיים שלא במסגרת אישפוז, מתחייבת בזה הקופה לשאת בכל ההוצאות שיידרשו לשם ביצוע מתן השירותים בבית מקבל השירות, או בכל מקום בו ישהה מקבל השירות באותה עת.

ב.

הסכום שבו תישא הקופה לצורך ביצוע מתן השירותים הרפואיים כאמור בסעיף קטן א' לעיל יהא בסכום ההוצאות הממשיות שיוצאו על ידי מקבל השירות כפי  שיקבעו על ידי המוסד, ובלבד שסכום זה לא יעלה על הסכום המקסימלי המשתלם עבור אישפוז במוסד רפואי המתאים למתן השירותים הרפואיים הדרושים למבוטח לפי קביעת המוסד.

 6.

היו הרופא המטפל במישרין במקבל השרות, או המוסד בדיעה שמקבל השרות זקוק למתן שירותים רפואיים, שלא במסגרת אישפוז, מתחייבת בזה הקופה לשאת בכל ההוצאות שיידרשו לשם מתן השירותים הרפואיים בבית מקבל השירות או בכל מקום אחר בארץ בו ישהה מקבל השירות באותה עת.

על פי סעיפים אלה, על קופת חולים לשאת בכל ההוצאות שיידרשו לשם ביצוע מתן השירותים הרפואיים בביתו של הנפגע, אם הוא מתגורר בביתו. סעיף 5(ב) קובע חובת תשלום לנפגע של ההוצאות הממשיות שיוצאו על ידו כפי שייקבעו על ידי המוסד, ובלבד שאלה לא יעלו על הסכום המקסימלי המשתלם עבור אישפוז במוסד רפואי מתאים.

מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי וקופת חולים כאשר מדברים אנחנו על ניזוק בתאונת עבודה הסבל מקטיעת רגלים

שואלים אותי לקוחות הרבה פעמים האם הניזוק בתאונת עבודה חייב למצות את זכויותיו כלפי המוסד וקופת חולים, ומה קורה כאשר הניזוק לא מימש את זכויותיו באשמתו ולכן לא קיבל את המגיע לו כנפגע תאונת עבודה.

למעשה האם ניזוק שלא פעל למימוש זכויותיו לקבלת עזרה לכיסוי הוצאות הריפוי שלו, כולל החלמה ושיקום, כשהוא מתגורר בביתו. האם רשאי הוא לבוא בדרישת תשלום לחברת הביטוח?

בית המשפט קבע כי ניזוק אשר יכול לקבל עזרה או תשלום חינם במסגרת זכויותיו החוקיות ועל ידי כך יוקטן נזקו, עליו לפעול לקבלתם של אלה. אין לפצות את התובע בגין הוצאות על טיפולים רפואיים, כולל החלמה ושיקום, אשר אותם, או את עלותם, הוא יכול לקבל חינם מהמוסד או מקופת חולים.

דבריו של המחבר ד' קציר בספרו פיצויים בשל נזק גוף (מהדורה רביעית, תשנ"ח), כשהוא אומר בשאלה בה אנו עוסקים:

"יש להבין את פסיקתו הנ"ל של בית המשפט העליון, כהוראה שאין לפסוק לנפגע פיצויים בגין הוצאות רפואיות בעתיד, כאשר אלו תכוסינה על ידי המוסד לביטוח לאומי. כאשר אין צפויה לו, לנפגע, סכנה שיהיה עליו לעמוד בהוצאות רפואיות, אין הוא זכאי לפיצוי בשל כך. וכאשר אין פוסקים לו פיצוי, אין גם מקום לנכות מן הפיצויים שייפסקו, את שווין של הגימלאות בעין, היינו את שווי הטיפול הרפואי שיינתן לו.

לשון אחרת: אין לנכות מן הפיצויים, את שווי השירותים הרפואיים שהנפגע עתיד לקבל מן המוסד לביטוח לאומי, אך אין גם לפסוק לו פיצויים עבור הוצאות אלו; את הניכוי אין לבצע, משום ש'גימלה בעין', הוצאה מכלל הגימלאות שחובה לנכות את שווין מן הפיצויים שנפסקים כנגד מעבידו של הנפגע, לפי סעיף 82 של פקודת הנזיקין; יחד עם זאת, אין לפסוק לנפגע פיצויים בגין הוצאות כאלו, שבהן הוא לא יעמוד" (בעמוד 503).

לסיכום – המלצתי החמה היא לפנות לקופת החולים הקרובה לביתך ולברר את מצב הזכויות שלך במקרה של תאונת דרכים ו/או עבודה. בנוסף אפשר ומומלץ לפנות לביטוח לאומי על מנת לברר את מצב הזכויות שלך מכוח החוק, מומלץ גם לפנות לעורך דין העוסק בתחום.

לצערי בפרקטיקה שאליה נחשפתי הניזוק בתאונה פועל משיקולים של מניפולציה כספית כאשר מנסה להגדיל את הפיצוי הכספי שיפסק לטובתו כאשר הוא נמנע מפניה לגורמים הנכונים, כפי שראינו לעיל כאשר ניזוק נמנע מלקבל עזרה שעומדת לזכותו מכוח החוק בית המפשט עלול להפחית את הפיצוי הכספי שמגיע לניזוק.

מה עושים כאשר חברת האוטובוס מתכחשת למקרה תאונה

מה ההבדל בין נכות רפואית ונכות תפקודית

איך לבחור עורך הדין לתאונת דרכים

עובד נפל ממלגזה האם תאונת דרכים שהיא תאונה עבודה המזכה בפיצוי כספי

מתי תאונת דרכים לא תחשב לתאונת עבודה ?

פציעה ונפילה ברכבת האם מדובר בתאונת דרכים?

צלקת אצל התינוק או אמו לאחר ניתוח קיסרי האם רשלנות רפואית ?

רשלנות רפואית בניתוח שאיבת שומן תביעה נגד הרופא המטפל

רשלנות רפואית בעקבות טיפול שיניים שגרם נזק למטופל | מתי פוסקים פיצוי כספי למטופל ?

רשלנות רפואית בניתוח הגדלת / הקטנת חזה | ניתוח פלסטי שהסתבך

הצטרפו לקבוצת פייסבוק המנוהלת על ידי משרדינו העוסקת בנזיקין עדכונים בפיצוי. למען קהל הלקוחות דובר השפה הרוסית אנו מנהלים קבוצה נפרדת – Адв.Таль Раби- Возмещение ущерба.

The following two tabs change content below.
עורך דין טל רבי הקים פורום תאונות זה בנוסף לערוץ יוטיוב ולמרכז מידע לאזרח העוסק בתאונות דרכים ובתאונות עבודה - במטרה ללמד את האזרחים כיצד להתנהל נכון בתביעה מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח על מנת לקבל פיצוי כספי בעקבות תאונה וכתוצאה מכך נזק גוף שנגרם לניזוק.